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    DRG 控費“松綁”能否激發藥械創新?
    2022-09-05 17:09
      中國戰略新興產業融媒體記者 李子吉
     
      DRG付費改革以來,控制成本和醫療創新一直在互相拉扯。醫保應用DRG付費所期望達到的目標是實現醫-保-患三方共贏,但每一個改革產生之初,都不可能十全十美,DRG付費改革也一樣還存在一些問題。通過DRG付費,醫?;鸩怀?,使用效率更加高效,但同時也給醫院和醫師在醫院成本控制和醫療服務上提出了新挑戰。如今,事情似乎正在發生變化。
     
     
      DRG付費改革以來,控制成本和醫療創新一直在互相拉扯,但隨著醫??刭M越來越嚴苛,價格高昂的新技術、新藥械,正慢慢從醫院的臨床治療方案中銷聲匿跡。
      如今,事情似乎正在發生變化。7月13日,北京發布了《關于引發CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知(試行)》,明確滿足相關條件的創新性藥、創新醫療器械、創新診療項目可通過申報獲得除外支付,單獨據實支付。
      這項政策的落地無疑是在一定程度上為囿于DRG付費的新技術、新藥械“松了松綁”,不少創新藥企、器械廠商也松了口氣,但是新政策到底能把“繩子”松開多少?效果到底如何?對于醫保的壓力會不會回升?北京醫療資源豐富,這政策是否適用于其他城市?一切都還是未知數。
      重視醫療成本的控制
      DRG(Diagnosis-Related Groups)付費,就是按疾病診斷相關分組付費,即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式等因素,將患者分入若干診斷組,并對各疾病診斷相關組制定支付標準,預付醫療費用的付費方式。
      在DRG付費的框架里,每一個病種都有一個固定的支付標準,醫院的治療成本一旦超過這個支付標準,虧損需要自行承擔;而低于支付標準部分費用才會付給醫院,形成醫院收益。簡單來說,DRG付費相當于給醫院的治療費用設置了一塊“天花板”。
      DRG付費方式設計的初衷主要是為了控制醫療費用的增長,實現醫保支付的合理控費。進入21世紀,隨著我國老齡化時代的到來,醫療保險短期收支平衡和長期收支平衡難以保持,我國開始嘗試將DRG本土化。
      2017年,《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》要求推進按疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點,探索建立DRG付費體系。
      2019年,《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》印發,提出深化醫保支付方式改革,加快推動疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點工作,確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市。
      2019年國家醫保局正式啟動DRG改革工作,命名為國家醫療保障按疾病診斷相關分組(CHS-DRG),此后其發展和推廣的步伐加速。首先公布了30個試點城市名單,明確了3年試點方案,之后又公布了CHS-DRG的技術規范和分組方案。
      2020年國家醫保局發布618組的CHS-DRG細分組方案,明確了基本付費單元。此后試點城市直接使用或參考國家細分組方案,制定本地細分組版本,并開始模擬運行。2021年,試點城市陸續進入實際付費階段。2021年11月,國家醫保局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,提出“加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋”。
      加快推進DRG付費改革,發揮“控成本、降費用、保質量、提效益”作用,成為醫保支付方式改革的重點任務之一,DRG付費也正在從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化發展。
      利弊相依
      醫保應用DRG付費所期望達到的目標是實現醫-保-患三方共贏。但每一個改革產生之初,都不可能十全十美,DRG付費改革也一樣還存在一些問題。通過DRG付費,醫?;鸩怀?,使用效率更加高效,但同時也給醫院和醫師在醫院成本控制和醫療服務上提出了新挑戰。
      從醫療費用上看,在DRG付費改革下,醫保不再根據單個病人實際費用發生情況來確定補償金額,支付標準不會因為醫療機構的支出多少而發生改變,而是根據病人此次住院后病歷被分入的DRG組權重和費率共同決定。這樣有助于醫療機構規范診療流程,就避免了醫院為了獲得更多的收入而“疾病慢治”“小病大治”“輕病久治”的情況發生,患者也可以減輕經濟負擔。另外,由于病案的質量將會直接影響DRG的入組情況,從而影響到權重以及支付標準,醫生也會更加重視診斷、操作的選擇。
      但另一方面,這也使得醫療質量安全風險提高了。在費用嚴控的模式下,醫院為了節省成本,可能會盡量縮短住院日、提高床位周轉率、提前讓患者出院,醫療質量和安全受到影響。這樣雖然短期內看上去,患者得到了治療,醫保也實現了控費,但從長遠看可能反而因為治療并不徹底造成了醫療資源的浪費。
      不僅如此,由于DRG組的費用權重是該DRG組醫療費用的平均值,而不是真實的成本,所以DRG付費初期測算也還并不成熟。在付費改革以前,醫療收費價格并沒有統一的標準,使用的藥品和耗材不同,采用的治療手段不同,再加上過度檢查等因素,不同醫院的醫療費用差異較大,單純按照醫療費用的平均值來制定標準并不合理。隨著我國DRG付費改革進入深水區,如何構建一個成熟的體系,根據歷史病案,從“臨床過程”和“資源消耗”兩個維度合理地制定支付標準,成為亟需解決的問題。
      另外,從行業發展的角度來看,DRG付費改革也可以促進醫藥行業的合理競爭。
      在DRG付費模式下,成本嚴控,醫院勢必要保證針對病人的治療療效顯著,從而縮短治療周期、減少成本。因此在DRG的付費模式下,將會推動藥械廠商提高產品的質量,同時控制成本,降低定價,保證自己的產品能有市場,從而以量取利。
      但與此同時,DRG付費改革也意味著醫院里部分價格高昂的新技術“做一例虧一例”,出于成本與利潤的考慮,醫院和醫生的傾向便轉向了“將醫療成本壓低至支付標準以下”,一些“虧錢”的新技術自然也就很難用在患者身上,進而導致“劣幣驅逐良幣”的情況。在這種背景下,創新藥械廠商面臨著比較大的市場壓力。
      打破“死循環”
      一邊是具有臨床價值的部分昂貴創新藥械的使用可以保證醫療服務質量、滿足患者需求,另一邊嚴苛的醫療控費,DRG付費改革與新技術的使用一直在互相拉扯,臨床實踐的這碗水該怎么端平讓很多醫院苦惱不已。
      而7月份北京這項新政策的落地,讓醫院和創新藥械廠商看到了曙光。
      一方面新政策有利于減輕醫療機構在控費約束下的顧慮,促進患者從具備臨床價值的創新產品中獲益,也讓創新性較強的產品得到更合理的收益,加速放量,實現多方共贏;另一方面也激勵醫藥產業在改革中依然保持創新的積極性,也釋放了醫保政策從單純的“控費”慢慢向“兼顧創新”轉變的趨勢。
      但是這是不是就意味著創新藥械廠商就能從此“翻身”了呢?回答這個問題首先要明白DRG是如何將病例分組并且確定不同分組支付標準的。
      DRG的分組需要對過往的海量病例數據進行研究,從而確定不同的DRG分組標準,并且根據過往積累的病案,提煉出相對標準化的治療方案,最后再根據治療方案的成本,進一步確定每個分組的定額支付標準。
      對于新藥、新器械和新技術來說,因為都是才獲批上市的新產品,并沒有臨床數據可以做參考。這就意味著,在制定DRG分組以及每個分組的支付標準的時候,由于很難確定治療效果和治療成本,這些新產品是無法被納入到DRG付費范圍中的。
      到了醫院方面,在DRG付費框架下,動用部分成本較高的新產品進行臨床治療,就是“做一例虧一例”,醫院也沒有動力使用臨床效果更好但成本更高的創新藥品、器械。
      于是對于醫療創新來說,DRG付費成了一個“死循環”:醫院害怕虧錢就不會使用新產品,就無法積累足夠的臨床數據,那么新產品也就沒有辦法納入到DRG分組當中去,醫院仍然不會使用新技術。
      為了打破這個死循環,大部分實行DRG支付體系的國家,都對新技術和新產品制訂了單獨支付的政策規定。
      以美國為例,2000年,美國國會通過立法,要求在MS-DRG系統下對新的醫療技術給予2-3年的額外支付,即建立“新技術附加支付”政策。支付對象包括但不限于新的藥品、醫療器械和醫療服務。
      2021年,美國共有23項新技術獲得附加支付資格。截至2022年3月,獲得資格的新技術已達39項,其中23項是2021年的延續,16項是最新獲批的新技術。
      簡單講,就是對于臨床必需的新藥械、新技術,暫時使用短期工具對其進行單獨支付,不納入DRG體系,在逐漸積累到足夠的臨床數據后,如果有確切的臨床價值提升,再綜合考慮是否納入DRG病組的支付標準。
      此次北京DRG付費新政策的落地,自然是給創新藥械企業打開了一個窗口,和以往醫改政策的“控費”“壓價”相比,算是一個“利好”政策。但同時也要看到,新產品也只是暫時被納入豁免目錄,待技術應用成熟,有了足夠的臨床數據之后,還是會納入DRG分組當中,屆時也只能是以量取利了。
      將新技術“豁免”并不是長久之計,將新技術逐步納入DRG組內,才是最終的目的。
      可見,對創新藥械的單獨支付安排,只是DRG付費改革、深化過程中本應該就存在的一個部分,是DRG語境下醫療技術發展的必要路徑。
      另外,相比于其他城市,北上廣這些一線城市,高端醫療資源相對來說更加豐富,醫保資金富余且新技術需求旺盛,確實有基礎也有需要新政策來對新技術進行傾斜。但各地的實際條件千差萬別,對DRG付費的探索和深化路徑也就千差萬別。對于一些醫保資金本就捉襟見肘的地區來說,如果還要放寬“控費”的口子,對新技術進行資金支持,也會比較勉強,也違背了醫?!氨;尽钡某跣?。
      END
      來源:本刊原創文章
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